打开邮箱，看看有没有公司发来的裁员邮件，成了这段时间罗氏制药公司医药代表们每天例行的“功课”。

因带量采购、价格谈判等采购政策力度不断加大，包括医药代表在内的部分条线员工业绩不能达标，从今年下半年起罗氏不断有裁员的事例传出。

据一位已经离职的员工透露，最近这轮优化，罗氏给予离职员工“n+3”的补偿，即按工作年数乘以上年的月平均工资，再加3个月的基本工资。最后工作日期到10月底。

医药代表，是一个从未走到台前来的正规职业，业内估计全国至少有300万从业者。他们知识结构差别很大，从大字不识几个到医学硕士、博士都有；他们工作内容也不完全一样，从运货批发到医学学术交流；他们身份复杂，有的是外企白领，有的只是个体户。他们本身是个矛盾体，常被鄙视，又的确曾是很多医生的“金主”。

过去多年，他们工作的核心目的只有一个：让医生把自己代理的药品写在处方单上。

随着医改的深入和医疗反腐力度的加大，每隔一两年，“医药代表即将失业”都会成为热门话题。这个行业早就练就了自己的运行法则，把外界的冲击都消弭于无形。

但2018年5月，国家医疗保障局成立之后，事情开始有了根本性的变化。通过实施医保目录动态调整、价格谈判、集中带量采购、药企信用评价体系等一系列制度，医药领域政府主导的力量在加强，给企业“自由运作”的尺度在不断减小，医药代表的生存空间也越来越小。

医院墙上的举报信

“主任，门口那些坐在椅子上的人是干什么的？我看他们坐了一天了，不像是排队看病的。”

主任白了刘波一眼，没理他。

说起十年前刚毕业到北京一家三甲医院实习时闹的笑话，刘波还有些自嘲。没想到一年之后，他也成为诊室门外排队大军的一员，当了一名医药代表。

但现在医药代表这个行业，已经和十多年前有了天壤之别。

今年9月7日，一张匿名“举报信”贴在了山西临汾市人民医院的墙上，信中直指医院肿瘤科和放疗科部分医生收受某企业回扣。不仅指名道姓，甚至列出了2020年以来一款药物在科室的用量数据。

医药行业内，医院用药数据叫做“统方”信息，这是关系到国民健康和生物安全的关键数据，属于内部保密信息。

临汾市人民医院向《健康时报》等媒体表示，针对该公开举报信，医院正在调查核实。

这已经不是今年以来第一次公开匿名举报事件。7月份，安徽、河北等地三甲医院里也连续出现了类似举报信，只是有的指向清晰，有的较宽泛。而举报的对象，则主要是国内几家规模较大的肿瘤药物、麻醉药物生产企业。

今年4月被曝光的浙江丽水中心医院原麻醉科主任雷李培受贿案，光是其中一家就给了“雷主任”200多万，中纪委在今年6月27日为此事专门发文警示要“治理医药贿赂顽疾”。

对于出现在各地三甲医院的举报信，业内人士均认为，和目前市场竞争激烈有关：实行集中带量采购之外的市场，留给未中标企业的空间并不大。按照医保局的规则，带量采购的全国采购量是按入围品种数的多少来定的，如果入围品种有4个以上，那将占下全国用量的80%。未中标的企业，只能在剩余的20%市场中搏杀。

老赵是有着十几年从业经历的“老代表”，他判断说：“指出医生姓名的举报，这个代表今后也别想继续做了。可能是新入行的代理商因抢不到生意泄愤，或企业直营人员对公司不满。”

医药代表大体上分为“直营”和“代理”两类。直营医药代表直属于企业，以前多是外企，现在国内企业也有大量直营人员；代理商则成分复杂，有直营人员转为业务承包的，也有纯做销售起步的。

外企的直营人员是国内最早一批真正意义上的“医药代表”。他们以从事学术推广为主，让医生了解药物的功效和优势，希望医生在开药时多考虑其代理的药物。外企有严密的组织架构，往往是医学部、市场部、销售部一起出动，从院长到科室医生多方位推广。

相比而言，刘波这样的国内企业医药代表则经常是单打独斗，企业本身对产品功效的研究就不深入，医药代表不可能在学术上进行推广；而像老赵这样，做代理起家的医药代表，则更难在医疗业务上帮到医生。

但是虾有虾路，蟹有蟹路。

“一年2万场学术交流会太正常了”

作者在与多位医药代表的深入交流后发现，过去多年，高大上的外企白领和看似低端的代理商，推广药物本质手段都是一样的：给医生各种形式的回报。

据刘波介绍，医药代表的工作状态可以简单分为三类。对外说的，都是“学术推广”、“信息交流”；实际做的，则是充当医生的助理，尽可能满足医生的一切需求；还有就是见不得光的那部分。

李欣在外企做医药代表多年。她介绍说，一个代表在一家医院每月至少要开三场科室会。“步长制药一年开20000多场学术交流会还被媒体炒作。以他们的销售队伍人数，这太正常了。”

李欣坦言，开会本身就是增进交流的最好机会，另外还有讲课费、教育费等小额费用会给到医生。

刚经历“股价闪崩”的长春高新，其二股东金磊就在近期机构调研时强调，为了在基层医院推广生长激素，“县级医院医生可以合规的给， 比如科普教育费等”。

医药代表更多的日常工作，则是为医生做好服务。刘波记得自己2010年刚入行时，单位就要求一条：每天必须和医生见三次面。经常是早上给医生带早餐，晚上等下班了送医生回家。“为此单位要求必须配备10万元以上的车，给报销。”

他和医生的关系，就是在送医生的途中建立起来的。“只要让医生知道你是哪家企业的代表就行，药的事情根本不用说。”和他一起在诊室外“排队”的某上市药企医药代表甚至18点之前不许离开医院，以手机定位为准。

医生有什么业余爱好、孩子在哪读书、老人有什么慢性病……这些医药代表们都一清二楚。当面对一个比家人还熟悉的人时，绝大部分人都是抹不开面子的。投其所好的贴身服务，为的就是换来一纸处方。

而更隐蔽的“费用支付”，对不同医生的方式也不一样。

“大专家们对‘名’的诉求大过于‘利’，支持他们开展临床研究，一方面增强他们的学术地位，另外一项研究可能就有上千万的经费。”刘波对作者说。

按照统方数据直接给回扣，虽然比较低端，但行业中常会用到。在很多医生受贿案的判决书中，所涉贿赂款都是开药提成的回扣。然而，培训费、讲课费、研究经费等几乎被视为企业给医生的正常费用。

财报显示，医药行业第一“白马股”恒瑞医药2019年营业收入232.9亿元，其中“学术推广、创新药专业化平台建设等市场费用”就高达75.3亿元，一年里，恒瑞共开了180000场院内会议、57000场患者教育、各种学术交流和巡讲会近6000场；步长制药的销售费用更是惊人，2019年达到76.49亿元，占营业收入的53.6%，其中绝大部分是“市场、学术推广费和咨询费”。

裁员、降薪、跳槽与留守

今年以来，国家卫健委、中纪委就医药腐败密集发文，从8月开始，全国就进入了医院巡查期，对医疗机构从业人员接受回扣行为等腐败行为进行重点打击。

9月16日，国家医保局发布了《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》，业界俗称的“行业黑名单制度”正式启动。

“评价制度”是给各医药企业打分，一旦因商业贿赂等不法行为被立案调查，则成为扣分项。企业被记入黑名单后，将严重影响药品的销售。已有省份明确将有行贿污点的企业踢出采购清单。

今年上半年叠加疫情的关系，很多医院已经拒绝了医药代表的日常拜访。新规出台，又让医院更加本能地拒绝潜在风险。同时，不断推进的带量采购使得企业的药品推广需求减少。加上一波又一波的业内举报潮，“医药代表将大批失业”的议论声再次响起。

李欣已经感受到了行业的寒意。她介绍：“因为集采，企业削减了产品线上的人员，收入水平也有所下调。”去年10月，在带量采购实施后，据第一财经报道，赛诺菲已经解散了进集采的药物“波立维”的销售团队，并引发业界关注。

外企医药代表的收入结构包括基本工资、补助、奖金和福利。李欣表示：“KPI考核达标才有奖金，金额是有上限的，每季度上限5-6万元，也有外企高达10万元的。但今年身边的人基本都拿不到上限奖。”

2005年时《现代快报》就曾有一篇报道：《药品销售主管曝内幕:医药代表一年赚50万很正常》，那正是恒瑞等国内企业业绩开始爆发式增长的时代。而如今，“50万年薪”早就成了过去。2019年11月，医药招聘社交平台“医蟹”公布5000份医药代表调查数据显示：45.44%的医药代表年薪集中在10-19万，超过50万的只有1.43%。

做代理的老赵也明显感觉“价差少了”，而且选品种很有讲究。“一些不懂药的人以前靠投机能赚大钱。但现在让你交30万保证金，要是承包到一个进集采的品种，肯定是亏死。”

他身边的一些朋友开始挑选生殖等领域的专科药，找那些确保不会被医保部门盯上的小品种。

老赵和刘波都表示，国内企业的医药代表很多都在做代理的业务，一旦企业行情不好，往往自己单干或者带着资源就跳槽了。“现在去阿里健康、京东健康的就有很多。”

李欣在外企有过被裁员的经历：“那是一条产品线全撤了，企业安排了内部调岗。我反正刚入职没几个月，就选择了拿补偿走人。” 外企的组织比较严密，个人像是机器上的一颗螺丝钉，这样标准化的模式让这些螺丝钉很快就能找到另一台合适的机器。

新入行的医药代表则会很难做。据多方了解，现在越来越多医院要求到院拜访医生需要提前备案，科室会的数量也被严格限制。今年来，各地医院以“疫情防控”为由，驱赶医药代表的事情不断发生。

但像李欣和刘波这样的“老代表”，早就不需要去诊室门口堵医生了。按照他们的说法，医生几乎是个终身职业，一旦建立起互信，医药代表和企业的受益会持续很长时间。

“下沉市场”生意经

多位医药代表都认为，医药代表不会大规模消失。

比如，现在各家药企都在盯着的基层和“院外”业务，就需要大量的人手。

“院外”市场即医生个人向患者推荐购药渠道。一家德资药企人士称，一些医药代表会自己出钱买下药品，然后让熟悉的医生帮忙介绍患者。代表能拿业绩奖励，患者买到了打折药，医生自然也有好处，一举三得。

能刷医保卡的药店也成了“院外模式”最大的受益者：一些品种低价进了集采很快被抢购一空；另一些高价药医院也会尽量少开，以控制药费占比。这些购药需求以“处方外流”的形式大量转到药店。

以今年1月超低价中标第二轮国家集采的降糖药“拜唐苹”为例，此前售价超过60元，集采的中标价仅为每盒5.4元。《齐鲁晚报》就报道称，山东部分医院出现了“跨省抢购”的事情，上海也有患者表示医院里不容易买到。但在零售药店，十几元每盒还是能够买到。“院外市场”大有取代医院渠道的趋势。

高瓴资本从2017年8月开始就斥资大举收购各地的连锁药店，用意正在于此。

基层市场也是带量采购等“控药价”措施出台后，药企转型的重点方向。2014年时，辉瑞在县级医院市场中只占0.9%的份额。2016年辉瑞开始启动“县级医院项目”，据称扩充销售队伍至千人以上。今年上半年，“立普妥”、“络活喜”等核心产品没进集采，负责这些品种销售的辉瑞普强业绩反而逆势飘红，二季度同比增长17%，就与其开发基层市场有很大关系。

刘波就透露：“以前一些原研药、好药根本不会进基层医院，基层医生几乎没有拿费用的可能性。现在这些医生成了药企的重点公关对象。”

来自外企的李欣介绍：“基层市场是自有团队和外部合作在同步推进，自有团队还是以医学推广和病例介绍为主。”老赵把这一工作称为给基层医生“洗脑”，让他们接受用药理念。而涉及费用的“脏活”则由合作的代理商来做。

今年9月9日，诺华就宣布与“中国县域医院院长联盟”合作，共同开发基层心血管病领域市场，提出的口号是“全县出击”。阿斯利康目前在中西部基层市场拥有3000人以上的销售团队，公司2020年半年报显示，中国市场收入26.59亿美元，同比增长14%。

“我接触的基层医生，商业化气氛比城市大医院还浓，更像生意人。”老赵这样说。

9月16日，国家医保局人士在有关信用评价制度的“答记者问”中明确指出：“只要医药生产经营链条任一主体实施商业贿赂等行为被查实，就暴露出医药产品存在价格虚高，药企定价行为就是违法失信的。”

（文中刘波、老赵、李欣为化名）