自互联网问世以来，一些网络创意，如团购、P2P、共享单车等，大多数窜红容易，退场也快，网络互助也没能摆脱昙花一现的“魔咒”。但是网络互助，其动员人数能高达数亿人，众人积极参与，其深层的社会需要显现，不免让人思考。

2021年，由政府与保险公司携手打造一款产品——城市定制型商业补充医疗保险，作为社会保障中医疗保险的补充，业内称“惠民保”，也被称为“普惠保险”，引起了国民的极力追捧。

在这种保险市场日新月异的环境下，以满足社会民众的各种层级的需求为终极目标，在符合政府监管政策的前提下，除了政府主办的社会保险外，网络互助能否与惠民保、商业保险在保险业公平正当竞争环境下，与之共存，共同发展？成为我们当今的一项课题。

本文对上述课题以及围绕该课题所产生的疑虑进行解析，将从以下几个方面对“竞争”与“共存”展开探讨，试图找寻合理的“共同发展”的策略，从而极力推进“满足社会民众的各种层级的需求”的中国医疗保障市场的发展。

昙花一现，匆匆退场

网络互助是以互联网平台为依托，以特定范围的风险分摊为目的的互助群体。实际上是保险的一种形式，但与社会保险和商业保险又有不同之处。

网络互助借助网络平台的人气和流量，以智能手机为媒介，在一些大型网络平台上推出。截止去年底之前，国内较为活跃的网络互助包括相互宝、水滴互助等，这些平台覆盖了几亿人。

由于网络互助是在没有相关法律依据和监管的情况下兴起，各做各的，每家都依照自己定标准，设计互助计划，没有根据大数法则原理进行风险预测，在非持牌经营的环境下，推出没有可持续性发展的“网络互助”经营模型，导致无序竞争市场份额，靠赤字经营和维持，在无法持续的情况下，淡出历史舞台。

2020年8月20日，百度灯火互助因成员数不足50万，无法维持运营，不满一年下线。

2021年1月15日，“美团互助” 发布关停公告称，因业务调整，于2021年1月31日24点正式关停。银保监会在回应美团互助关停时表示，美团互助偏离美团主业和逆选择风险不断增加，是其关闭的主要原因。同时指出，网络互助需规范化发展。“是慈善就归于慈善，如果打着互助旗号从事金融业、保险业，就偏离了互助的本质，需要纠正。所有的金融活动都必须要‘有证驾驶’”。

继“美团互助”之后，2021年3月24日，轻松互助发布《轻松互助关停公告》，平台于2021年3月24日18点正式关停。

同年3月26日，水滴公司旗下水滴互助平台宣布，原平台互助计划于3月31日终止。

银保监会在同年9月，打击非法金融活动局曾发文提到：“相互宝、水滴互助等网络互助平台属于非持牌经营，涉众风险不容忽视，部分前置收费模式平台形成沉淀资金，存在跑路风险，如果处理不当、管理不到位还可能引发社会风险。”

悟空互助、小米互助等也相继宣布关停。

2022年1月28日，相互宝关停。

为何无可持续性？

第一，陷入无监管状态

网络互助在创建之初，未按专业监管的要求规范，直接进入了市场，虽然引起了一定的市场效应，但终究因为缺乏监管，没有运营规则，有些经营行为已经违背了市场监管规则和市场规律，导致因缺乏市场和专业监管，无牌经营，最后退出市场的结局。

第二，无统一标准的互助型医疗保险的模式

医疗互助属于互助共济的领域，其具有几个特征：

其一，网络互助其不属于社会保险，亦不属于商业保险，而是互助共济型组织。其应按照保险的基本原理就是大数法则来预测风险，向参加互助者提供一定的互助承诺，一旦发生约定事故，则在一定的范围内以参加者缴纳的互助费，以互助金的形式来填补该事故带来的部分经济损失。为此，其具有社会集体性、社会互助性、保险补充性、济难解困性等特性；

其二，互助共济是非营利性机构，其与商业保险不同，机构经营的目的不是为了营利；与社会保险也不同，国家和政府机构不会参与和提供资金。而是靠成员支出费用参与互助共济。即便有一定的盈余，也是互助共济成员所共有，用以减少会员的互助费用的缴纳，或提高互助金支付比率，或扩大支付互助金的范围。

但是，由于各家各说，各行其是，没有按照上述的特征来构建统一模式的网络互助营运模式。

第三，网络互助没有按照保险原理进行科学运营。

其一， 没有按照保险大数法则原理预测风险，过低评估风险。

网络互助没有通过精算部门根据保险经营的大数法则预测风险，造成预测风险率偏低，收支不平衡，初创阶段可能没有大问题，但无可持续性发展的基础。结果，风险率高于预估，造成入不敷出。

以某平台互助产品为例：不用说其列举了上百种重大疾病，仅癌症的全国发病率，仅此一项就完全覆盖了其风险发生率，其分摊的费用，曾以188元封顶来计算，而且每年设定24次分摊费用，如果每次达到10元以上，将突破240元/年，188元封顶将轻而易举被突破。而全国癌症发病率在3.5‰（千分之3.5），按照相互宝当时成员数最高时为1亿人计算，具有发病风险的人数为35万人。按照患病成员每人10万元互助金计算，需要支付350亿元，按照30万元计算，则为1050亿元。如果按照188元每人/年，计算最多能收到188亿元的分摊费用。如此计算，仅癌症一项，就入不敷出，还有99种重大疾病，该如何处置？

而加大拒赔力度和加大分摊金额，则声誉受损，导致无可持续性。

其二，收取管理费不足以维持平台的可持续性发展。

以某平台互助产品为例，其是依靠收取8%的管理费生存和盈利，而应对成员1亿人的庞大的核心系统的投入成本、运营成本巨大，每个赔案的投入成本，核实理赔信息真实性成本，聘用专业人员成本，应对媒体、自媒体等各种负面信息的成本，应对监管机构等成本，依靠收取8%的管理费事实证明可持续发展的难度太大。

其三，理赔方式不科学。

以某平台互助产品为例：

当互助金申请发生时，因判定是不是符合给付标准，无法认定给付时，平台为了一个案件，动辄动员十几万成员来“陪审”。至少有以下几个问题：

这些陪审员的人力物力，虽然不需要平台负担任何费用，但是所花费的时间、内部管理的人力成本、核心系统成本等，估计会相当于普通保险公司理赔成本的几十倍；另外，该平台在处理赔案时，委托第三方公估公司进行查勘保险事故的真实性，同样需要成本。问题是查勘后的结果没有一个部门或权威机构能认定证据的真实性，确定是否理赔，赔多少，怎么赔，是靠临时凑起来的代表（陪审员）投票来决定。而被选上的代表可能不具有保险专业知识和医学专业知识，无法保证保险的公正性，公平性，因此时常引起诉讼维权见诸于平面媒体和网络。

陪审团制度的采用，将赔与不赔，置于公开化条件之下，在每个案件的细节和个人信息都公开的情况下，个人隐私受到冲击。有几个案例就是在互助金申请时，因申请人受到困扰，结果只能中途提出放弃申请。如果是普通的寿险公司，则不会发生此类现象，理赔的资料都是保密的，在理赔部门有数的人员操作下，即便上级审批也是在充分执行保护个人隐私的前提下，完成理赔工作，让个人的尊严得到充分的保护。

其四，无法制止道德风险的发生。

道德风险的防范，将成为最为棘手的问题，尽管设置了一定时间的等待期，防范带病加入，但是关于保险的道德风险自保险（含互助共济在内）诞生的那天起，就没有中断过，防止风险和制造风险，将会长期抗争，其中逆向选择申请互助金的人数会直线上升，防不胜防。线上的纠纷会走到线下投诉、诉讼，结果网销特色失去，大数法则失灵。

由于网络互助内在能力不足，外部缺乏监管，无统一的模式和规则，不具备可持续性发展，最终落幕退场绝非偶然。

几亿人参与背后的需求空白

网络互助虽然昙花一现，但是，动员几亿人参与，其中的缘由值得我们分析。

一. 需求来自保障体系的空白区域。

国内保障体系可分为社会保障和商业保险两大类。众所周知，社会保障是体现广覆盖、低保障功能的公的保障体系。而商业保险的对象是具有一定经济能力的人，属于私的保障体系。那么，在低保障（如同金字塔下端部分）和经济较为宽松的人群（如同金字塔上端部分）中间部分，也就是如同金字塔的中间部分，显然是一个空白区域。这个空白区域，就是收入较低，具有社会保障，但是商业保险对他们而言，门槛比较高，暂时无经济能力进入。如同2020年国家统计局的数据显示，月收入低于1000元者有6亿之众。一旦出现能给予一定重大疾病保障，且费用能负担的网络互助，那么大量客户趋之若鹜是网络互助集客数亿的成因。

第二，网络互助退场后，谁来接棒？

网络互助退场，市场空缺，需求仍在，亟需接棒者出现。2021年上半年，全国各地的“惠民保”及时登场，目前大约已经有上百个“惠民保”登场，迅速填补该市场的空缺。但能不能真正满足市场需求？值得关注和探查。

惠民保能否接棒

“惠民保”是业内的俗称，其正式名称为：“城市定制型商业补充医疗保险”，是指由地方政府及相关部门指导、保险公司商业运作、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险，是普惠型医疗保险。

其特点是：

第一，各个不同城市的惠民保的产品条款，都是“一城一策”，“无健康告知”，“无年龄职业限制”。 且覆盖面广，不限年龄、不限职业、不限健康状况（带病也能参加）。

第二， 政府指导和主导，各地惠民保都是由政府指导推出。保险公司按照商业保险经营模式直接经营。

第三，价格亲民，各地都在100元/年左右，远远低于商业保险产品的价格，为低收入人群所能接受。且保障范围广，属于社会医疗保险（）的补充。例如，惠民保可以报销医保目录之外的部分费用，弥补医保对于大病保障的不足。

笔者认为，惠民保可填补网络互助空出的部分市场。

首先，惠民保是应社会需求而生。

惠民保是作为补充型医疗保险出现在市场上的，其功能是补充社会医疗保险的低保障之不足，其市场位置，就是社会保障和商业保险间的空白部分，在原来网络互助所在位置上。

一方面，是因为作为社会保障的医疗保险是广覆盖、低保障的基本医疗保险，报销的范围和额度都有限；另一方面，近年来中国患重大疾病的人群增加，尤其是癌症呈现高发趋势。而大家都知道癌症治疗周期长，花费高，很多治疗项目、特效药、进口药不在医保范围内，属于自费项目。为了缓解身患重病者的经济压力，不少地方政府和保险公司合作推出了“城市定制型商业补充医疗保险”（普惠型医疗保险）产品。

目前，大约有上百个城市推出了惠民保，例如，A 上海市的“沪惠保”是由太平人寿主承保、联合8家保险公司共保。B 四川省成都市的“惠蓉保”是由平安养老、太平养老、中华联合和国宝人寿联合共保。C 江苏省苏州市的“苏惠保”是由东吴人寿、太平洋财产联合共保。

其次，惠民保无疑是政府与商业保险公司之间官民合作的成功之作。

第一，为了弥补社会医疗保险的不足，尤其是重疾保险方面需求的应对不足，官民携手，共同开发和经营惠民保，是补充医保的良策。惠民保是持照经营的保险产品，符合监管规定。对游离于监管之外的网络互助的回落，起到了承前启后的作用。

第二，政府为了更好解决因社会医疗保险的保障不足，导致重大疾病患者“因病致贫”、“因病返贫”的问题，一方面在产品设计上放宽投保限制，即便带病也允许投保，将该产品作为社会保障制度的延长线，加宽了社保的厚度，提升了保障的力度。另一方面，以廉价方式推向社会，让更多人能轻松加入。因此，惠民保在政府指导和参与下，其具有一定的社保性质。

第三，惠民保本身很可能是亏本经营的产品，如果发生赤字，政府可作为托底机构，来维持该产品的可持续性。

可以预见，惠民保能填补网络互助空出的部分市场，其发展空间很大。

第一，惠民保一登场，立即受到市民的追捧，一个城市一经推出，往往未到规定时限，就已经满员，无法满足全体市民的需求。逐渐扩大受保群体（市民）的范围，最终达到全市民都可以加入的状态，恐不是一时可以达到的。

第二，现在已经开始退出惠民保的城市，还不是全部城市，也没有包含农村在内。因此，只填补了部分市场份额。当然，鼎盛时期的网络互助也没有完全占有社会保险和商业保险中间的空白市场，也仅仅是占据了一部分。因此，面对庞大的需求市场，尚有很大的上升空间。但根据目前各地惠民保的产品内容，完全填满市场有一定难度。

不过，惠民保如何做到可持续性发展，尚有不少空间可供操控。其一，投保无门槛，必然带来带病投保等风险增大的可能性；其二，如何科学预测风险发生率，使保费与所预测之风险（含各种事务费用在内）保持一定的平衡，如何保持可持续性发展是重要的课题。

如前所述，惠民保带有一定的社保性质，但是政府交于商业保险机构去操办，如何在保费资源极为有限的环境下，使受保人群的保障利益最大化，也是值得探讨的问题。

因此，惠民保的良性发展仍有可提升的空间。

第一，报销额度比较低：一般市场上的百万医疗险，通过社保报销之后，报销比例在100%，而惠民保则在50%-70%之间，小病报销还好，遇上大病报销赔付，差价很大，也就意味着消费者自掏的部分并不少。

第二，没有增值服务：和百万医疗险对比，它并没有住院垫付等功能，如果遇上器官移植、白血病、癌症等花费的医药费较高时，用户需要先自己筹钱支付，再由保险公司报销，很有可能由于前期筹钱而耽误治疗。

第三，可能会遇到保费调整：这款产品理赔并不会影响续保，但是由于价格很低，又在初期推广，后期如果理赔人群比较多的话，有可能会提高保费。

因此，惠民保的设计可更趋向合理性和使命性。如何在更科学的风险预测和计算下，尽力降低免赔额，扩大受益范围，提高报销额度，是惠民保有待提升的空间。

网络互助能和惠民保、商业保险既竞争又共存吗？

一、构建三层次医疗保障体系，四大板块竞争中共存

中国医疗保障体系可分为三层次、四板块。

三层是：第一层，是公助层面（社会医疗保险）。（特点为，广覆盖、低保障。第二层，是互助层面。特点为，低费加入、互助保障、医保补充。第三层，是自助层面。特点为，自主投保、按需选择，保障齐全。

四板块是：A社会医疗保险、B 城市定制型商业补充医疗保险（惠民保）、C互助共济（目前，该板块有全国总工会举办的职工互助补充保险，以及上海市等省市工会自办的各种互助共济计划）、D商业保险。

第一，A社会医疗保险是公有板块，其余B、C、D三个板块为民营板块。

第二，B惠民保与C互助共济在同一层面。

公平有序竞争的共存关系的建立，主要是第二层面与第三层面的3板块之间展开。由于，层面的不同，面对的市场和对象亦有不同，因此，第三层面的D板块与B、C板块之间，面对各自不同的市场区域和不同的对象，例如，面对低收入人群，该人群对商业保险的需求很低，商业保险要打开第二层面的市场，确实有一定的难度。到目前为止，包括全国总工会以及部分省市总工会在内的各种互助保险在内，并未与商业保险公司之间发生激烈的市场竞争，就是网络互助在鼎盛时期，也未与商业保险之间发生激烈的市场竞争，反而呈现出共存、共发展的场景。

可以预测将来两大层面之间不会存在激烈的市场竞争，有国外的事例可以佐证。例如，日本的商业保险与互助共济，并无激烈的市场竞争。因为，其一，互助共济一般设立在行业内或行政区域内，例如，大学生医疗互助共济，农民协会（JA农协共济），工会（全劳济）等上万个互助共济组织。其二，互助共济是非营利组织，基本没有营销员。

第二层内惠民保与互助共济的竞争共存。

第一，国家鼓励医疗互助健康发展。

2021年，国务院办公厅公布了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），该意见第（十）点表明，“鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展”。由此可见，国家鼓励互助共济在医疗互助方面的发展。

目前，在第二层面上的互助共济，早有总工会系统向全国职工提供各种互助保险计划和产品，而其他领域的互助医疗保险，如网络互助，则因本文归纳过的各种原因，使得其早早退场，但国家是鼓励医疗互助的，因此，虽然网络互助已经落幕，却并不影响重新创新发展线上包括网络互助共济平台，以及线下各种医疗互助共济组织的诞生。

第二，惠民保与互助共济的在竞争中共存。

惠民保的登场，解决了第二层面市场的一部分需求，现存的总工会对职工提供的医疗互助，仅限于职工范围，而农民和尚未加入“惠民保”城镇居民，尚有补充医疗保险的需求。因此，惠民保可与各种形式的互助共济在竞争中共存，共同发展壮大，为广大需求者提供互助型补充医疗保险。

笔者认为，三板块有序公平竞争和服务的多样化，促进医疗保险市场健康发展。

惠民保、互助共济、商业保险可以在中国医疗保险市场的大舞台上，紧紧跟随各自的服务对象，展开有序的、公平的竞争，并共存共发展。各个板块都可发挥自己的长处，而短板则由其他板块进行互补。为此，各个板块的多样化服务、人性化产品设计、人性化保险营销和售后服务，都将是上述各类保险的不可忽视的课题。

（1）有效监管

商业保险与惠民保，其本身就在十分有效的监管之下，尤其是商业保险，自95年《保险法》公布后，国家依法对保险行业实行了行之有效的监管，加速了保险行业的健康发展；而惠民保本身就是政府机构与商业保险公司合作的产物，其完全接受银保监会的有效监管，毋庸赘述。

而互助共济的代表，总工会的职工互助会，是接受总工会的领导，是在民政部批准成立的，也属于具有有效监管的组织或机构。

曾经登场过的网络互助，当时人气鼎盛，有几亿人参与，说明市场需求存在，也说明网民们认可这样的互助模式。那么，互助共济是否可以构建，包括全国总工会旗下的互助共济组织在内的，线上和线下的各种互助共济的组织参与医疗互助板块？根据前述国务院的通知，我们认为这是可行的。不少工业发达国家都有本文所描述的第二层中的互助共济组织，作为社会保险的补充，为行业内，或为行政区域内的低收入人群，提供医疗互助。

但是，若要更广泛开展第二层的医疗互助共济，行之有效的政府监管是必须的。

鉴于医疗互助共济的社会需求（市场需求）甚众，其有益于民生，建议国家尽快出台《医疗互助共济监管条例》，以使得医疗互助共济有据可依，加强对医疗互助共济参加人的保护。

监管要求中，需要涵盖：

第一，互助共济接受监管。监管一旦发动，应采取统一模式，将目前各种互助共济的模式统一化。将现存的互助共济组织统一成便于监管的经营模式。

第二，严格监管预测风险偏低的状态，对原网络互助因预测风险偏低导致退场原因之一的情况，需要加强监管力度，防止出现以预测风险偏低，低价格的手段，进行不当竞争，盲目圈占市场的行为。

应强力监管这些组织或机构，保证对风险充分预测，正确厘定参保费用，收支平衡，保证持续发展。

医疗互助共济应当健康发展，使之成为中国医疗保险市场中的新板块，造福国民。

（2）有序竞争

有序公平竞争是中国医疗保险市场中的四大板块共存发展的重要的市场规则，监管机构需要紧紧抓住这个机遇，稳妥、领航、护卫式监管，促进市场的可持续性发展。

各种类型保险、医疗互助共济应在有序和公平的前提下，展开竞争，这将更有利于社会的稳定和满足消费者的需要。

创新思路就在脚下，国外的经验和教训，为我们找出互相竞争共存的策略和监管可行之法提供了参考。监管制定竞争法则和各个团体遵守该法则，在有序和公平的市场竞争下，是中国医疗保险市场各种服务模式共存和健康发展的方向。

（3）多样化服务

分保险需求、分经济层次，分年龄、分性别、分职业等，精准对应型保险产品，以及AI的智能型保险产品的问世，将给各种类型保险带来新的机遇。

惠民保、互助共济、商业保险各自发挥自己的特长，为不同经济层次的消费者提供“买得起”、“用得起”、“明明白白买”、“安安心心用”的保险产品或互助共济计划，这种多样化服务的提供，让所有的消费者都能得到符合、适合自己的一份除社会医疗保险外的补充医疗保障，步步走向共同富裕。

结语

由于中国幅员辽阔，各地经济发展不均衡，国民的收入亦因经济发达状态而不一，因此，国民对医疗保障的需求也随着自己的经济收入而定，社会医疗保险给予国民基本医疗保障；收入富余的国民可选择加入商业保险；囊中羞涩、家庭负担较重的国民，不论是否职工与否，可选择医疗互助共济，以保障一旦陷入重大疾病状态时，不至于“因病致贫”或“因病返贫”。

期待互助共济、惠民保、商业保险在既竞争又共存的环境下，共同完善中国医疗保障体系。

（作者为银华金商咨询股份有限公司董事长兼总经理，曾任日本生命保险基础研究所主任研究员、东京海上日动火灾保险（中国）有限公司 副总经理、中国太平保险服务（日本）有限公司 总经理、董事）