用技术手段实现为“三医联动”发掘“新引擎”，让科技与智慧助力我国深化医疗保障制度改革，实现诊疗规范与质量提升，实现用药规范与药事改革，全面建成中国特色医疗保障体系，推进新时代卫生健康事业和健康产业的持续高质量发展，全面实现“健康中国2030”战略规划，让每一位参保人都能享受到更加普惠、更加高质量的医保服务。

新一代AI技术为医保改革带来新机遇

以深度学习为代表的新一代人工智能（AI）技术在近十年来发展迅猛，认知计算、自然语言理解、语音识别与图像分析、深度神经网络基础模型等核心技术不断突破。“AI+领域数据”的跨界融合新模式正在对各行各业进行边界突破和赋能发展。

例如，DeepMind研发的AlphaGo通过人工智能与棋类数据和规则经验的结合，取得远超专业围棋选手的水平。他们还将人工智能技术与生物学相结合，研发出了与代价高昂的实际测试相媲美的高精度蛋白质结构预测模型AlphaFold，给整个蛋白结构化生物学以及制药业的发展带来了颠覆性的革新。

2017年7月8日，国务院发布了《新一代人工智能发展规划》，将发展人工智能技术上升为国家战略。不难预见，新一代人工智能技术将成为推动我国经济社会各领域各行业从信息化、网络化向数字化和智能化加速跃升的核心动力。

医保关乎着民生大众的基本健康保障，要做好医保改革，服务于广大老百姓，需要“懂”医疗的医保、“懂”医药的医保、“懂”服务和规范的医保。

新一代AI技术的发展，在病历语义理解、疾病诊疗推理、患者用药合理性等各方面均有较大突破，成为打通临床场景和医保场景的有效利器，为推动诊疗质量提升、用药合理规范、医保高效普惠提供了新的发展途径和机遇。

在不远的未来，AI技术有望通过自动“阅读”整个诊疗信息和支付结算信息，打通诊疗和医保的各个环节，实现全量、全链条的监管，成为推动以医保改革为契机的医疗体系转型升级的关键技术力量。

数字化转型为AI技术医保应用提供新平台

2019年，国家医保局发布《关于医疗保障信息化工作的指导意见》，明确了“建设一个系统、搭建两级平台、提高三个水平、突出四类应用”的全国医保信息化总体规划和部署，即建设全国统一医保信息系统，搭建国家医保信息平台和省级医保信息平台，支撑提高全国医保标准化、信息化和智能化水平，重点推进公共服务、经办管理、智能监管、分析决策四类医保信息化应用。

截至目前，全国统一的医疗保障信息平台（以下简称医保信息平台）已基本建成，在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线，有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店，为13.6亿参保人提供优质医保服务。

医保信息平台推动实现医保业务编码标准统一、数据规范统一、经办服务统一，打造一条各级医保部门之间的数据信息共享通路，为政策执行、业务联动、资源传递、知识分享打破空间、时间限制，强力支撑精准决策、智能监管、精细化服务等智慧医保建设。

当前的国家医保信息平台包括医保智能监管、药品和医用耗材招采管理、宏观决策大数据应用等涉及公共服务、经办管理、智能监管、分析决策四大类14个业务子系统。这些系统为医保工作的落实奠定了基础，但仍存在数字化水平不高，智能化能力不足的问题，亟须引入新技术以提升医保信息化服务能力。

AI助力医保拥抱智慧监管新未来

进入新时期，医保基金监管将借助大数据和AI新技术的赋能，稳步向全方位、全流程、全环节的纵深推进。通过构建能够处理并“读懂”海量的、多源的、异构的全息临床数据，具备用药、诊疗、检查检验全方位临床决策合理性、规范性审视能力的AI系统，实现打通患者需求、临床场景、诊疗规范、医保规范的全链条智能审核体系。

一方面，充分发挥AI监管的效率和深度审核优势，克服当前医保审核中人力不足、能力不足和手段不足的问题，为建设管用高效的医保支付新机制、保障人民群众基本权益、提高医疗保障基金使用效率提供切实有效的解决方案，为医保基金智慧监管搭建具有原创核心技术支撑的创新体系。

另一方面，AI的赋能让医保审核能纵深到临床场景，在医保监管的同时，促进了诊疗的合理性、用药的有效性、检查检验的规范性，从根本上规范和保障了我国医疗的整体质量，并有助于推进我国诊疗水平的持续提升。

同时，通过反馈机制实现反向监督，促进了我国未来医疗数字化建设的完善、临床病案书写的规范，以及医药领域改革等多方面重要事宜。